川残办〔2017〕3号

各市（州）残联、卫生计生委、中医药管理局：
　　为贯彻落实《四川省人民政府关于加快推进残疾人小康进程的实施意见》（川府发〔2016〕6号）和实施好《四川省残疾人精准康复服务行动实施方案》（川残办〔2016〕109号），进一步加强残疾人康复工作，满足残疾人基本康复服务，根据《四川省深化医药卫生体制综合改革试点方案》（川府发〔2016〕32号）精神，充分发挥好基层签约医生离残疾人近、了解熟悉残疾人身体残疾状况、服务及时的优势，不断提高家庭医生签约残疾人的比例，为全面实现全省“残疾人人人享有基本康复服务”打下坚实的基础。现就共同做好家庭医生签约服务残疾人有关工作通知如下:
　　一、指导思想
　　以满足残疾人健康康复为中心，以建设“健康四川”和实现“残疾人人人享有基本康复服务”为目标，全面推进家庭医生签约服务残疾人工作，为残疾人等重点人群提供公平可及，安全有效、方便专业的医疗卫生及康复服务，努力实现残疾人精准康复服务，为四川全面建成小康社会提供有力的健康康复保障。
　　二、服务目的
　　在全省残疾人和家庭中普遍推行家庭医生签约服务，是依托基层医疗专业机构及所属的医疗专业技术人员（以下简称家庭医生），充分发挥签约家庭医生离残疾人近，了解熟悉残疾人身体残疾状况和就近就便的优势，为残疾人提供安全、连续、综合、便捷、有效的基本医疗卫生服务和个性化康复服务，是实现残疾人精准康复服务的重要举措，真正让签约家庭医生切实成为我省残疾人和家庭精准医疗康复服务的“守门人”。
　　三、工作目标
　　到2020年底，全省有需求的残疾儿童和持证残疾人接受基本康复服务的比例达80%以上，做到上述残疾人和家庭医生签约率达90%以上。2017年底，全省残疾人的家庭医生签约率达70%以上（其中，成都市达85%以上）。
　　四、服务内容
　　残疾人家庭医生签约服务分无偿服务和有偿服务，其主要内容有：
　　（一）无偿服务
　　1.家庭健康康复管理服务。建立规范的电子健康康复档案，实施动态管理，及时更新完善康复需求等相关信息。通过建立和完善签约残疾人个人健康康复档案，并对签约残疾人状况进行评估，制定有针对性的健康康复方案和残疾干预措施，因地制宜指导残疾人开展健康康复服务。对60岁以上老年残疾人每年提供一次健康体检服务。
　　2.基本公共卫生服务。家庭医生及其责任团队以国家和省、市基本公共卫生服务项目为基础，优先为签约残疾人提供相关的基本公共卫生服务。
　　3.开展健康康复咨询及康复用药、训练指导。签约家庭医生应充分利用健康讲座、义诊、电视广播、电话、微信等方式开展多种形式的健康科普教育活动，针对性地为签约残疾人提供个性化的健康康复咨询、普及健康康复知识、传播健康康复技能、宣传落实精准康复服务内容与项目，不断提高签约残疾人的健康康复素养。
　　4.上门服务。为残疾儿童和持有《残疾人证》的各类残疾人，特别是残疾人家庭新生儿、重性精神病患者和行动不便的重度残疾人，提供上门访视、家庭护理指导、家庭康复指导以及用药、训练指导服务。
　　5.门诊预约或协助转诊服务。签约残疾人可通过预约方式优先获得家庭医生门诊服务，享受残疾人精准康复服务内容与项目。因病情变化需转诊的签约残疾人，可通过家庭医生利用绿色通道优先转诊至二、三级医疗机构（或者一、二级医疗康复评估、服务机构）进行治疗、康复。残疾人患者经上级医疗、康复机构治疗康复后，需转回社区继续康复的，家庭医生应为其提供家庭病床以及社区康复服务。
　　（二）有偿服务
　　个性化健康康复服务。签约家庭医生根据残疾人的需求，应开展个性化的健康康复服务，为年老体弱、行动不便的重度残疾人开展上门家庭病床诊疗、护理、心理干预、康复训练服务。为签约残疾人根据需求选择相应的服务包和精准康复服务项目与内容。个性化医疗、康复服务按规定实行有偿付费服务。
　　五、签约要求
　　全省各类残疾人本着自愿的原则，可在工作地或居住地附近的社区卫生服务中心（站）、村卫生站自主选择家庭医生，凭本人《身份证》、《残疾人证》等有效证件与家庭医生签订《协议书》。在《协议书》中约定双方享有的权利、承担的义务及其他有关事项。签约医生应是当地社区卫生服务中心（站）、村卫生站注册的全科医生团队成员，也可以是具备医疗资质的乡村医生、个体医生等医疗专业技术人员。
　　六、工作要求
　　各级残联、卫生计生委（局）、中医药管理局要高度重视残疾人家庭医生签约工作，认真制定落实本地区残疾人家庭医生签约服务的有关工作和要求。各级残联要充分发挥基层组织作用，广泛宣传动员，对残疾人的签约意愿进行全面摸底，统计有签约意愿的残疾人和家庭信息，及时与就近的医疗、康复机构进行沟通、对接，为残疾人参与家庭医生签约服务提供帮助，引导残疾人在各自工作地或居住地选择社区卫生服务机构、村卫生站、私人诊所、残联康复中心等进行签约，并积极协调解决残疾人家庭医生签约服务工作中的具体问题，对已完成签约的残疾人信息应录入“量服平台”和相关数据库。
　　各级卫生计生委（局）、中医药管理部门要把残疾人所需的康复知识和服务项目作为各级家庭签约医生业务培训的重要内容，认真组织开展康复知识、康复技能、康复评估等方面的学习培训，不断提高家庭签约医生的康复技术能力。要探索制订各基层卫生医疗、康复机构的签约范围和数量。不断提高和扩大康复服务项目和收费标准，全面推进残疾人的签约服务工作。
　　各级残联应积极协助卫生计生委（局）、中医药管理部门积极向当地人民政府汇报、争取资金支持，也可在基本康复服务经费中安排部分资金对家庭签约医生的服务进行补助。鼓励各地签约服务实现按签约残疾人人头付费，签约服务费用通过医保基金、基本公共卫生服务经费等多渠道解决。各级卫生计生委（局）、中医药管理部门要把此项工作列为年度业务目标任务进行检查考核。
　　各级残联、卫生计生委（局）、中医药管理部门要相互配合、统筹协调，加强对此项工作的指导，为全省残疾人提供公平可及、安全有效、方便及时的精准医疗康复服务，为全面建成小康社会提供有力的健康康复保障做出应有的贡献。

四川省残疾人联合会
四川省卫生和计划生育委员会
四川省中医药管理局
2016年12月27日