川卫发〔2017〕95号

各市（州）卫生计生委，委直属相关单位:
　　为贯彻落实国家卫生计生委《三级和二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》及其《实施细则（2016年版）》，加快推进我省妇幼健康服务体系建设，进一步规范妇幼保健机构评审工作，全面提高妇幼保健机构管理水平和服务质量，更好地为广大妇女儿童提供安全、有效、优质的妇幼健康服务，我委制定了《四川省妇幼保健机构评审实施办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

四川省卫生和计划生育委员会
　　2017年6月19日

附件

四川省妇幼保健机构评审实施办法

　　第一章 总则
　　第一条 为深化医药卫生体制改革，强化妇幼保健机构规范化建设与管理，拓展妇幼健康服务内涵，持续改进服务质量，保障医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构管理水平和服务效率，根据《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《中华人民共和国人口与计划生育法》、《医疗机构管理条例》、《妇幼保健机构管理办法》、《医疗机构评审管理办法》等法律法规和规定，制定本办法。
　　第二条 本办法适用于妇幼保健机构县级及以上妇幼保健院、妇幼保健计划生育服务中心。
　　第三条 妇幼保健机构级别由卫生计生行政部门根据医疗机构设置规划设置。各市（州）卫生计生行政部门应将妇幼保健机构级别纳入当地《医疗机构设置规划》，并报省级卫生行政部门审核。
　　第四条 妇幼保健机构评审是指妇幼保健机构按照本办法要求，在卫生计生行政部门领导下，根据医疗机构基本标准和妇幼保健机构评审标准，开展自我评价，持续改进医疗保健服务，并接受卫生计生行政部门对其规划级别的职能任务完成情况进行评价，以确定妇幼保健机构等次的过程。
　　第五条 妇幼保健机构等级分为三级甲等、三级乙等，二级甲等、二级乙等，一级甲等、一级乙等。
　　第六条 全省妇幼保健机构应当遵照本办法参加评审。省级卫生计生行政部门应当向社会主动公布全省妇幼保健机构的等级。
　　第七条 妇幼保健机构评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的原则，重点围绕服务、质量、安全、管理、绩效进行评价，体现以妇女儿童健康为中心的服务理念。
　　第八条 三级、二级妇幼保健院评审标准按照《国家卫生计生委关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准（2016年版）的通知》（国卫妇幼发〔2016〕44号）和《国家卫生计生委办公厅关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）的通知》（国卫办妇幼发〔2016〕36号）执行。一级妇幼保健机构评审标准由各市（州）根据辖区实际自行制定。原则上未开展住院业务的妇幼保健机构不得申报二级等次评审（三州地区除外）。　
　　第九条 妇幼保健机构评审包括周期性评审和不定期重点检查。
　　周期性评审是指卫生计生行政部门对未确定等次或评审期满妇幼保健机构进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对妇幼保健机构进行的检查和抽查。
　　第十条 通过妇幼保健机构评审，对妇幼保健机构实行科学化、规范化、标准化分级管理，促进构建职责明确、布局合理、规模适当、结构优化、功能完备、服务精良、运行高效的妇幼保健服务体系。

　　第二章 组织机构与评审权限
　　第十一条 省和市（州）两级卫生计生行政部门成立妇幼保健机构等级评审领导小组，负责对同级评审工作的组织领导、审议重大事项、监督管理。
　　省级卫生计生行政部门接受国家卫生计生委对妇幼保健机构等级评审的领导和监督管理，负责全省妇幼保健机构等级评审工作，并对下级卫生计生行政部门等级评审工作进行监督和指导。
　　第十二条 评审组织是指在卫生计生行政部门领导下,具体负责妇幼保健机构等级评审技术性工作的专门机构。评审组织可由卫生计生行政部门组建或者受卫生计生行政部门委托的第三方机构。省级卫生计生行政部门确定的评审组织为四川省医学会。市（州）卫生计生行政部门根据上述规定，自行确定市（州）评审组织。
　　第十三条 评审组织承担以下职责：
　　（一）审核妇幼保健机构评审申请材料，提出初审意见及评审工作建议方案；
　　（二）起草论证评审有关制度、标准并报卫生计生行政部门批准；
　　（三）提出妇幼保健机构现场评价评审结论建议；
　　（四）根据工作需要，提请召开妇幼保健机构领导小组会议；
　　（五）分析总结评审工作，提出完善评审体系和制度建设意见；
　　（六）协助维护管理评审专家库，对评审专家开展培训；
　　（七）建册存档评审周期内的妇幼保健机构评审资料；
　　（八）完成卫生计生行政部门交办的其他任务。
　　第十四条 省级卫生计生行政部门组建省级妇幼保健机构等级评审专家库，负责二级以上妇幼保健机构的等级评审工作，并对市（州）卫生计生委评定的一级妇幼保健机构进行抽查。
　　第十五条 市（州）卫生计生行政部门组建本级妇幼保健机构等级评审专家库，负责一级妇幼保健机构的等级评审工作，报省级卫生计生行政部门备案。
　　第十六条 省、市（州）妇幼保健机构等级评审专家库专家应当涵盖机构管理、辖区群体保健管理、病案信息质控、孕产保健、妇女保健与计划生育、儿童保健、儿科及新生儿、医疗管理、医技管理、药事管理、护理管理、院感管理等专业学科，专家库专家实行动态管理。专家库专家应符合下列条件：
　　（一）作风正派、坚持原则、责任心强；
　　（二）具有丰富的管理经验或较高专业技术水平，综合素质好；
　　（三）具有高级专业技术职称；
　　（四）原则上年龄不超过65周岁，身体健康，能胜任评审工作。
　　第十七条 评审专家由卫生计生行政部门选聘。评审专家由卫生计生行政部门应当按照规定参加卫生计生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可颁发证书，参加评审工作。评审专家聘期5年。

　　第三章 评审申请与受理
　　第十八条 妇幼保健机构等级评审周期为4年。
　　第十九条 妇幼保健机构首次申请评审或在等级标识有效期满前3个月应当向具有评审权限的卫生计生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：
　　（一）妇幼保健机构评审申请书；
　　（二）妇幼保健机构自评报告；
　　（三）首次申请评审的应提交妇幼保健机构设置规划。
　　（四）评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；
　　（五）评审周期内各年度辖区保健管理信息、出院患者病案首页信息及其他反映医疗保健质量安全、效率、诊疗及服务管理水平等的数据信息；
　　（六）妇幼保健机构及其职工因重大违纪违规接受处理情况；
　　（七）正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠纷情况；
　　（八）医疗纠纷（含医疗事故）赔偿情况；
　　（九）同级卫生计生行政部门对妇幼保健机构遵纪守法、设置规划、执业情况、履行公共卫生职能、医疗事故、行风评议等情况的意见。
　　（十）卫生计生行政部门根据工作实际，要求提供的其他材料。
　　妇幼保健机构在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。
　　第二十条 妇幼保健机构在等级标识有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生计生行政部门申请提前评审：
　　（一）因隶属关系、机构类别变化而变更登记的；
　　（二）妇幼保健机构设置级别变化的；
　　（三）因妇幼保健机构地址、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；
　　（四）省级卫生计生行政部门规定的其他情形。
　　第二十一条 新建妇幼保健机构在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。申请首次评审的新建妇幼保健机构除需要提交第十九条所列申请材料外，应当提交妇幼保健机构设置规划、《医疗机构执业许可证》。
　　第二十二条 卫生计生行政部门或评审组织对妇幼保健机构提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：
　　（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知妇幼保健机构需要补正的材料及提交期限；妇幼保健机构逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。
　　（二）申请材料齐全且符合要求的，或者妇幼保健机构按照卫生计生行政部门（评审组织）的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。
　　第二十三条 卫生计生行政部门（评审组织）在受理评审申请后，应当在20个工作日内向妇幼保健机构发出受理评审通知，明确评审时间。
　　第二十四条 妇幼保健机构在规定期限内没有申请评审的，卫生计生行政部门（评审组织）应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。
　　第二十五条 卫生计生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生计生行政部门备案。
　　评审计划包括：
　　（一）本年度参加评审的妇幼保健机构名单；
　　（二）本年度评审工作的时间安排；
　　（三）年度评审重点和组织实施方案；
　　（四）省级卫生计生行政部门规定的其他内容。

　　第四章 评审的实施
　　第二十六条 卫生计生行政部门对妇幼保健机构发出评审受理通知后，应当于10个工作日内通知评审组织；评审组织接到通知后，每次评审前，应当从评审专家库中随机抽取专家组建评审专家组，评审专家组组成情况在正式评审前不得向被评妇幼保健机构泄露。其中，组建三级妇幼保健机构评审专家组时，可邀请国家卫生计生委专家库省外专家，承担辖区群体保健部分的评审任务。
　　第二十七条 评审专家与被评审妇幼保健机构有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。妇幼保健机构也可向卫生计生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由卫生计生行政部门决定。
　　第二十八条 评审工作实行组长负责制，评审专家组长由评审组织指定。评审专家组应当在规定时间内完成评审工作。
　　第二十九条 周期性评审包括对妇幼保健机构的书面评价、医疗保健信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。
　　第三十条 书面评价的内容包括：
　　（一）评审申请材料；
　　（二）不定期重点检查结果及整改情况报告；
　　（三）接受省级以上卫生计生行政部门组织的专科评价、技术评估、专项工作督导等评价结果；
　　（四）接受市（州）以上卫生计生行政部门设立的医疗保健质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；
　　（五）省级卫生计生行政部门规定的其他内容。
　　第三十一条 医疗保健信息统计评价的内容包括：
　　（一）辖区群体保健服务管理指标；
　　（二）机构运行、患者安全、医疗保健质量及合理用药等监测指标；
　　（三）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；
　　（四）省级卫生计生行政部门规定的其他内容。
　　第三十二条 现场评价的主要内容包括：
　　（一）妇幼保健机构基本标准符合情况；
　　（二）妇幼保健院评审标准符合情况；
　　（三）贯彻落实医改指令性任务情况；
　　（四）妇幼保健机构围绕以妇女儿童健康为中心开展各项工作的情况；
　　（五）省级卫生计生行政部门规定的其他内容。
　　第三十三条 社会评价的主要内容包括：
　　（一）地方政府开展的行风评议结果；
　　（二）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的服务对象满意度调查结果；
　　（三）省级卫生计生行政部门规定的其他内容和项目。
　　第三十四条 评审组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，并经评审组组长签字后提交评审组织。
　　评审报告应包括：
　　（一）评审工作概况；
　　（二）书面评价、医疗保健信息统计评价、现场评价及社会评价结果；
　　（三）被评审妇幼保健机构的评价情况及评审结论建议；
　　（四）被评审妇幼保健机构存在的主要问题、整改意见及期限；
　　（五）需要说明的其他问题；
　　（六）省级卫生计生行政部门规定的其他内容。
　　第三十五条 评审报告经评审组织审核同意后，报卫生计生行政部门。
　　第三十六条 卫生计生行政部门在收到评审报告后，应当在30个工作日内作出评审结论。
　　评审结论应以适当方式对社会公示，公示期一般为7个工作日。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审妇幼保健机构、评审组织和有关部门，同时报送上一级卫生计生行政部门备案。
　　第三十七条 评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少8年。

　　第五章　评审结论
　　第三十八条 妇幼保健机构评审结论分为甲等、乙等、不合格。
　　第三十九条　 甲等、乙等妇幼保健机构，由省级卫生计生行政部门颁发国家卫生计生委统一格式的等级标识。
　　等级标识的有效期与评审周期相同。等级标识有效期满后，妇幼保健机构不得继续使用该等级标识。
　　第四十条 卫生计生行政部门应当对评审结论为“不合格”的妇幼保健机构下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。
　　第四十一条 妇幼保健机构应当于整改期满后10个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。
　　第四十二条 妇幼保健机构整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。
　　再次评审不合格的妇幼保健机构，由卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销妇幼保健机构级别；有违法违规行为的，依法依规进行相应处理。
　　被调低或撤销级别的妇幼保健机构一年内不得申请妇幼保健机构相应等次评审。
　　第四十三条 卫生计生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知妇幼保健机构有要求听证的权利；妇幼保健机构在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生计生行政部门应当在15个工作日内组织听证。
　　卫生计生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。
　　第四十四条 卫生计生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知妇幼保健机构享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
　　第四十五条 民族地区、少数民族自治县妇幼保健机构相应等级的合格标准在国家评审标准细则规定的基础上，第一章至第五章标准条款的C级、B级、A级条款数各降低10个百分点；其核心条款的C级条款数降低5个百分点，B级、A级条款数分别降低15%、10%。

　　第六章 监督管理
　　第四十六条 卫生计生行政部门应当健全评审相关工作制度，加强对评审工作的监督、检查和指导，做到客观公正评审，确保评审质量。重点加强对评审组织、评审计划、评审专家组成、回避制度、评审程序、评审费用、纪律执行等方面情况的审查和监督。
　　第四十七条 卫生计生行政部门和被评审妇幼保健机构在评审期间应设置举报箱和举报电话，接受妇幼保健机构干部职工、群众和媒体的监督。
　　第四十八条 卫生计生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。
　　第四十九条 评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生计生行政部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。
　　第五十条 妇幼保健机构在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：
　　（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；
　　（二）有群众来信、来访反映妇幼保健机构重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；
　　（三）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；
　　第五十一条 妇幼保健机构在等级标识有效期内，卫生计生行政部门应当组织对妇幼保健机构的日常业务开展情况等进行不定期重点检查。妇幼保健机构对不定期检查中发现的重大问题整改到位后方可进入周期性评审流程。
　　省级卫生计生行政部门采取随时抽查、重点巡查等形式进行不定期重点检查，不定期重点检查办法另行规定。
　　第五十二条 妇幼保健机构在等级标识有效期内有下列情形之一的，确认等级标识的卫生计生行政部门有权撤销原评审结论，取消评审等次，并收回标识：
　　（一）所有权性质改变或以任何形式租赁、变卖的；
　　（二）剥离产儿科等临床主要业务，与其他医疗机构产儿科整合、合并的；
　　（三）发现在医德医风、医疗保健质量和服务安全等方面存在重大缺陷的；
　　（四）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；
　　（五）无正当理由拒不配合不定期重点检查工作的；
　　第五十三条 妇幼保健机构在评审周期内发现有第五十条、第五十二条情形的，卫生计生行政部门应当给予或者建议相关主管部门给予相关责任人行政处分或纪律处分。涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。
　　第五十四条 各市（州）卫生计生行政部门应当在每年1月底前将上一年度评审的妇幼保健机构名单、评价结论、评审工作总结报送省级卫生计生行政部门。

　　第七章　附则
　　第五十五条　 本办法由四川省卫生计生委负责解释。
　　第五十六条　 本办法自发布之日起施行。以往规定与本办法不一致的，按照本办法执行。